보건의약관계법규(국민건강보험법)

국민건강보험법

⦁용어정의

근로자	직업의 종류와 관계없이 근로의 대가로 보수를 받아 생활하는 사람(법인의 이사와 그 밖의 임원 포함)으로서 공무원 및 교직원 제외한 사람
사용자	근로자가 소속되어 있는 사업장의 사업주 공무원이 소속되어 있는 기관의 장으로서 대통령령으로 정하는 사람 교직원이 소속되어 있는 사립학교를 설립·운영하는 자
공무원	국가나 지방자치단체에서 상시 공무에 종사하는 사람
교직원	사립학교나 사립학교의 경영기관에서 근무하는 교원과 직원

 

⦁국민건강보험 종합계획

- 보건복지부장관이

- 5년마다 수립(시행계획은 매년)

⦁국민건강보험 적용대상

국내에 거주하는 국민
건강보험 적용대상			건강보험 적용제외 대상
직장가입자		지역가입자	의료급여수급권자
모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원	직장가입자의 피부양자	직장가입자와 그 피부양자를 제외한 사람
	배우자, 직계존속, 직계비속 (배우자의 직계존·비속 포함) 형제·자매

⦁자격의 인정기준: 피부양자

- 소득요건이 연 3천 400백만원 이하일 것

- 자격 취득일: 출생한 날

- 자격 상실일: 수급권자가 된 날, 직장가입자 또는 다른 직장가입자의 피부양자 자격을 취든한 날, 그 외에는 다음날

⦁직장가입자 적용제외

- 1개월 미만의 일용근로자

- 현역병, 전환복무로 된 사람, 군간부 후보생

- 선출직으로 보수를 받지 않는 공무원

- 비상근 근로자(교직원) 또는 1개월 동안의 근로시간이 60시간 미만인 단시간근로자(시간제공무원 및 교직원)

- 소재지가 일정하지 아니한 사업장의 근로자 및 사용자

⦁자격의 취득

가입자 자격 취득일	자격취득 신고
수급권자에서 제외된 날 피부양자의 자격을 잃은 날 의료보호대상자에서 제외된 날	직장가입자: 사용자 지역가입자: 세대주 --- 자격을 취득한 날부터 14일 이내에 신고하기

⦁자격의 변동

신고의무자	신고기한 및 대상
직장가입자의 사용자	자격이 변동된 날부터 14일 이내에 보험자에게 신고
지역가입자의 세대주

⦁자격의 상실

가입자 자격 상실일	자격상실 신고
직장가입자의 피부양자가 된 날 수급권자가 된날 의료보호대상자가 되어 건강보험의 적용배제신청을 한 날 --- 외에는 모두 다음날	직장가입자: 사용자 지역가입자: 세대주 자격을 잃은 날부터 14일 이내에 신고

⦁국민건강보험공단

- 가입자 및 피부양자의 자격 관리

- 징수금의 부과 및 징수

- 보험급여의 관리

⦁요양급여

요양급여의 내용	비급여대상
진찰·검사, 약제, 치료재료, 처치·수술 및 그 밖의 치료 예방·재활, 입원, 간호, 이송	업무나 일상생활에 지장이 없는 질환(여드름)

 

⦁요양급여 종류

- 선별급여: 요양급여를 결정함에 있어 경제성 또는 치료효과성이 불확실하여 추가적인 근거가 필요하거나 경제성이 낮아도 건강회복에 잠재적이 이득이 있는 경우

- 방문요양급여: 거동이 불편한 경우

- 요양급여를 실시하는 요양기관: 의료기관, 약국, 필수의약품센터, 보건소·보건의료원·보건지소·보건진료소

 

⦁본인일부부담금

- 입원진료: 요양급여비용 총액의 20/100 + 식대의 50/100

- 외래진료

상급종합병원	모든 지역	진찰료 총액 X 60/100
종합병원	동	요양급여비용 총액 X 50/100
	읍 면	요양급여비용 총액 X 45/100
병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	동	요양급여비용 총액 X 40/100
	읍 면	요양급여비용 총액 X 35/100
의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원	모든 지역	요양급여비용 총액 X 30/100
보건소, 보건지소, 보건진료소	모든 지역	요양급여비용 총액 X 30/100

- 초과한 경우 공단이 부담함

⦁요양급여 산정

- 계약기간: 1년

- 내용: 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것

⦁요양비

- 지급사유: 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우

- 요양기관을 이용할 수 없거나 요양기관이 없는 경우

- CRF, 산소치료, 당뇨병, 신경인성 방광환자, 인공호흡기 또는 기침유발기, 수면무호흡증

⦁부가급여

- 요양급여 외에 임신·출산, 진료비, 장제비, 상병수당 등

- 지원대상: 임신·출산한 가입자 또는 피부양자, 1세 미만인 가입자 또는 피부양자

⦁장애인 특례

- 보조기기의 종류: 의지, 보조기, 휠체어, 교정용 신발, 지팡이, 목발, 보청기 등

⦁건강검진 --- 암검진

암의 종류	검진주기	연령 기준 등
위암	2년	40세 이상의 남녀
유방암	2년	40세 이상의 여성
자궁경부암	2년	20세 이상의 여성
폐암	2년	54세 이상 74세 이하의 남녀 중 고위험군
대장암	1년	50세 이상의 남녀
간암	6개월	40세 이상의 남녀 중 고위험군

 

⦁급여의 제한: 죄를 지었을 때

⦁급여의 정지: 국외의 체류, 군인, 교도소

⦁건강보험 심사평가원

- 요양급여비용의 심사

- 요양급여의 적정성 평가

- 심사기준 및 평가기준의 개발

⦁보험료의 면제

- 국외에 체류하는 경우(3개월 이상 + 국내에 거주하는 피부양자 無)

- 군인

- 교도소

⦁의료비 경감사유: 섬·벽지·농어촌, 65세 이상, 장애인, 국가유공자, 휴직자 등

⦁이의신청 및 심판청구

- 자격, 보험료, 보험급여, 보험급여 비용 → 공단에 이의신청

- 요양급여 비용 및 요양급여의 적정성 평가 → 심사평가원에 이의신청

- 이의신청에 불복 → 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구

- 또, 불복하는 자 → 행정소송을 제기