성인간호학: 신경계간호 - 사정

1. 의식수준 설명하는 용어

용어	설명
각성(alert)	최소한의 외부자극에 대하여 즉각적인 반응을 보임
혼란(confused)	사람에 대한 지남력은 있으나, 장소나 시간에 대해서는 혼동되어 있음 의사결정이나 판단력에 장애가 있고 집중시간이 감소함
섬망(delirium)	지남력이 없고 현실성이 떨어지며 종종 환시나 환청을 경험함
기면(lethargic)	졸리거나 자는 상태이므로 꺠우기 위해서는 보통 이상의 자극을 필요로 함
둔감(obtunded)	외부자극에 대하여 무관심하여 최소한의 반응을 보임 질문에 대해서도 최소한으로 대답함
혼미(stuporous)	강하고 지속적인 자극에만 깨어나며 자극을 피하거나 제거하려는 운동반응을 보임
혼수(comatose)	강한 자극에도 자발적인 반응이 전혀 없음

2. 의식수준 사정 – GCS 15점(alert), 7점 이하(comatous state), 3점(deep coma)

EYE E4	자발적으로 눈을 뜬다	4
	불러서 눈을 뜬다	3
	통증자극에 눈을 뜬다	2
	전혀 눈을 뜨지 않는다	1
VERBAL V5 *VT(V-tube)	지남력이 있다	5
	대화가 혼돈	4
	용어사용이 잘못됨	3
	이해불명의 말	2
	전혀 반응 없음	1
MOTOR M6	지시에 따라 움직임	6
	통증부위를 지적함	5
	통증자극 피함	4
	이상 굴곡반응(구부림)	3
	이상 신전반응	2
	반응 없음	1

 

3. 감각능력검사

: 대뇌피질의 감각영역을 포함하여 말초신경, 상완신경총, 요천수신경총, 신경근, 척수, 뇌간 등 모든 신경계이 병변 확인

1) 기본전달방식

 ⦁ 표면감각: 통증(핀), 온도(찬물)

 ⦁ 심부감각: 미세촉각, 진동각(음차), 위치각

2) 피질 감각전달방식

 

4. 소뇌 및 조정기능검사

1) 체간의 안정성: 균형

 ⦁ Romberg test

2) 조정능력

 ⦁ 손가락-코 검사

 ⦁ 발꿈치무릎정강이 검사

 ⦁ 빠른 엇갈림 검사

 

5. 뇌신경검사(말초신경 검사)

번호	뇌신경	운동기능	감각기능
Ⅰ	후각신경		냄새
Ⅱ	시신경		보는 것, 두 개내병변 직접반영
Ⅲ	동안신경	위, 옆으로 눈움직임, 동공수축
Ⅳ	활차신경	아래로 응시
Ⅴ	삼차신경	저작운동	안면감각
Ⅵ	외전신경	눈운동
Ⅶ	안면신경	얼굴 표정 누선·타액선 분비	혀 2/3전방의 맛감각
Ⅷ	청신경		청각, 평형
Ⅸ	설인신경	이하선의 신경분포	혀의 1/3 후방 맛감각
Ⅹ	미주신경	연구개, 후두, 인두, 연하운동 부교감신경계의 흉·복부장기	인두, 후두, 흉부, 목, 복부의 감각
Ⅺ	부신경	인두, 후두의 운동, 어깨, 목 운동	흉쇄유돌근과 승모근 부위
Ⅻ	설하신경	혀, 말하는 것	혀의 위치

 

6. 동공반응검사

1) 동공반응의 병태생리: Ⅱ시신경, Ⅲ동안신경

2) 동공크기:

용어	설명
pinpoint	마약투여 후, sedation, 뇌교출혈
small	환한 곳에서, 축동제, 뇌교출혈, 양측성 간뇌병소, 대사성혼수
midposition	반은 혼채, 반은 동공으로 보이며 중뇌손상 의심
dilated	홍채는 미미한 띠로 보이거나 동공만 크게보임
양측성 고정된 이완동공	심각한 산소결핍증의 말기 or 사망

3) 동공모양:

원형	정상, 3~6mm 양측 동공 원형
난형	intracranial hypertension 의미
열쇠구멍 모양(keyhole)	홍채 절제술한 환자
불규칙한 모양(irregular)	안와 손상 시

4) 동공반응 – 대광반사

: 시신경, 동안신경, 중뇌 기능을 평가하는 반응으로 펜 라이트를 이용하여 중심 쪽으로 비추어 동공변화를 관찰하는 것

prompt	빛을 가하면 동공크기가 줄어든다.
fixed	빛을 가해도 동공크기 변화 없음
sluggish	빛을 가한 후 동공 크기가 서서히 줄어듦
hippus	빛을 가한 후 동공 크기가 커졌다 작아졌다, 동공동요
swelling	eyelid의 부종으로 동공반응을 확인할 수 없음

5) 무의식 환자 안구운동검사

 ⦁ Doll’s eye test(안구두정부반사)

 ⦁ Cold calrorics test(안구전정반

 ⦁ Doll’s eye test(안구두정부반사)

 ⦁ Cold calrorics test(안구전정반사)

* CN 3(동안), 4(활차), 6(외전)

- 정상

 ⦁ 안구가 양쪽 똑같이 움직임

 ⦁ 주기적으로 눈을 깜빡거림

 ⦁ 안구진탕증 없음

 ⦁ 비정상적인 눈의 움직임 없음

 ⦁ 안구돌출, 함몰 없음

 ⦁ 안검하수 없음

- 동안신경 손상: 내측→위, 외측→아래로 움직이지 못함

- 활차신경 손상: 아래쪽으로 주시 못함

- 외전신경 손상: 바깥쪽으로 보지 못함

* CN 5(삼차)

- 감각: 안면전체 통각·온도각·촉각 양쪽 비교검사

- 각막반사: 축축한 멸균솜으로 가볍게 각막 자극

- 운동기능: 입을 벌려보도록 지시

* CN 8(청각전정신경) - 운동: 청각, 평형

- 전도성 청력장애: 외이, 중이 구조 병변

- 감각성 청력장애: 내이 or 제8신경 병변

- Rinne’s test: 음차를 진동시켜 유양돌기에 댄 다음 소리가 끝나면 음차의 끝을 환자의 외에 근처에 두어 소리가 다시 들리는지 평가

- Weber test: 진동하는 음차를 정수리에 댄 다음 환자에게 소리가 어느 쪽에서 들리는지 묻는 검사

 

7. 반사검사

1) 심부건반사: (+)이 정상

2) 표재반사

⦁ 표재복벽반사: 복벽자극 - 배꼽 움직임 관찰

⦁ 항문반사: 항문주의 자극 – 외항문괄약근 자극 방향으로 수축

⦁ 거고근반사: 대퇴안쪽 자극 – 같은 쪽 고환 올라가는 반사

⦁ 구해면체반사: 음경 귀두 누르면 외항문 관략근 수축

3) 바빈스키반사: 발바닥 자극 – 발바닥 쪽으로 움직이기

4) 전두엽방출징후: 영아기 존재 이후 사라짐, (-)이 정상

⦁ 입내밀기 반사

⦁ 움켜잡기 반사

⦁ 미간반사

⦁ 손바닥-턱 반사

 

 

출처: 중환자간호(김근순 외 4인, 군자출판사)